腰椎间盘突出症在临床上很常见,然而与之相关的问题,比如治疗措施的选择,手术时机、手术适应证、手术方式等,有着较大争议,今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善。那么,我的问题来了:1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗?错椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现。这并不是一种疾病。另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今:①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的 50%,或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等 4 项中的 2 项;⑤与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗?错MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查,且具有无创性、多维度、无辐射的特点。因此,对诊断腰椎间盘突出症,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,首选 MRI 作为影像学检测的首选方法,而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。3. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗?错与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。4. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出有必要吗?对与药物治疗相比,经椎间孔 ESI 具有较好的效用比,而且在短期疼痛控制上有明显效果,可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症,ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异。5. 对于有症状的腰间盘突出患者,首选保守治疗吗?对腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点,对于症状轻微的患者,手术或保守治疗可以获得较好的功能改善,保守治疗可避免患者手术风险。对于神经根性疼痛,并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍,经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合,症状持续时间超过 6 周者,手术比非手术疗效更好。需要注意的是,对于精神抑郁症的患者,手术治疗后功能预后效果较差较差。6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗?错腰椎间盘突出症症状持续的时间越长,最终的治疗结果就越差,无论手术治疗还是非手术治疗都是如此,但与治疗前的病程长短无关。对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6 月 -1 年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。因此,患者还是骨科医生都应该认识到,腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入,无论手术还是非手术都是如此。7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗?错。对严格选择适应证的患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。除椎间孔镜之外,经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。另外,内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗?错与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在 1 年内重返工作相比,仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术,但两者的差异并不明显,加之融合手术难度大,并发症多。对于年轻患者,可考虑行融合手术。9. 髓核突出 - 纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗?对有证据等级为Ⅰ级的研究证实,术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出 - 纤维环破口较小的患者疗效最好,复发率最低(1%),再手术率也最低(1%)。髓核突出 - 纤维环完整的患者疗效次之,复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出 - 纤维环破口很大的患者疗效较差,复发率 27% ,再手术率 21% ;而髓核没有破裂 - 纤维环完整的患者疗效最差。10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和 / 或芬太尼能改善患者术后疼痛吗?错对于服用糖皮质激素和 / 芬太尼的患者,在术后短期可明显改善腰背痛痛,然而术后 1 年,患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。因此,不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或 / 和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。(来源:丁香园)
随着我国人口老龄化进程的加快,常见于中老年人的骨关节炎发病率也逐年上升。该病的致残率为53%,给患者、家庭和社会带来无尽的痛苦和沉重的负担。骨关节炎(osteoarthritis,OA)是指多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。好发于膝、髋、颈椎、腰椎、踝、手等负重大、活动多的关节。该病的病理特点为①关节软骨变性破坏、②软骨下骨硬化或囊性变、③关节边缘骨质增生、④滑膜增生、⑤关节囊挛缩、⑥韧带松弛或挛缩、⑦肌肉萎缩无力等。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、无力、活动障碍及骨摩擦音。骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高生活质量。治疗原则为非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗。关节在非负重体位下屈伸活动有助于保持关节最大活动度;关节周围肌肉锻炼可提高关节稳定性。尤其是老年人,股四头肌锻炼对膝关节骨关节炎的治疗和预防非常重要。应注意休息,避免长时间跑、跳、蹲和频繁地爬楼梯或爬山,减少对关节软骨的磨损。游泳、骑自行车、平地散步等有氧锻炼和合理膳食都有助于控制体重,减轻对关节软骨的压力。拄手杖可增加支撑力,有助于减少受累关节的负重,还能提高患者的平衡力。穿戴护膝等护具或矫形鞋有利于平衡各关节面的负荷,缓解患肢疼痛,改善步行能力。中药熏药和理疗等可以增加局部血液循环,减轻炎症反应,缓解关节周围肌肉痉挛。抗炎镇痛药物(NSAIDs药物)是治疗骨关节炎最常用的药物。但使用时要权衡患者的胃肠、肝、肾和心血管疾病的风险。透明质酸钠关节腔内注射具有润滑关节、保护关节软骨和抑制炎症反应的作用。改善病情类药物及软骨保护剂可以改善症状。补益肝肾类中药具有减缓关节软骨退变的作用。患者有较严重的持续疼痛及明显的关节活动障碍,非手术治疗无效,可考虑手术治疗。早期患者在关节镜下行关节清理术,效果良好,晚期出现畸形或持续性疼痛时,可行人工关节置换术。——摘自骨关节炎诊治指南(2007年版)
目前对膝关节骨性关节炎的诊断比较混乱,查看资料中医多称为滑膜炎,西医就骨性关节炎,无论如何称呼其都是关节的一种退行性疾病,骨质增生及滑膜增生所导致,膝关节或肿胀或疼痛或活动受限或弹响。目前诊断不难,但要注意很多并不是关节炎,鹅足滑囊炎也很常见。膝关节炎的治疗这么多年也没有什么变化。保守@手术个人认为除非疼痛剧烈无法起床,通过保守治疗不缓解的需要手术更换关节(关节镜的效果我感觉也很好,不知道最新指南为什么不推荐使用)。保守治疗还是以中医院为主,我们医院目前开展中药熏蒸,穴位贴敷,灸疗,熨烫,微波以及膝关节1号2号中汤药口服,取得很好的疗效;对于一些症状特别重的患者,尤其伴有膝关节积液的病人,我们的经验是先冷敷48小时,肿胀不缓解的,可以应用少量激素注入关节腔,一周左右就会代谢出去,肿胀消退后注入透明质酸钠,效果非常好!
摘要腰椎退变的过程通常会导致僵硬,但一般都是稳定的,在少数情况下也会出现不稳。腰椎滑脱是腰椎退变性不稳的主要形式,表现为单一椎体相对另一椎体的水平移位,或更为广泛的退变性脊柱侧凸。各种形式的腰椎不稳都可导致腰背痛和神经卡压。退变导致的不稳大多都是自限性的,可进行非手术治疗,当然,有时也会出现进行性的相对严重的症状,必须通过手术才能缓解。1、引言腰背痛非常常见,在发达国家超过70%的个体都可能出现过单纯性的腰背痛,最多发的年龄为34-44岁[1-2]。这类腰背痛大多都是自限性的,对于任何脊柱专科治疗而言,主要的目标是通过尽可能少的干预措施使患者恢复到相对舒适的状况。在这个过程中,所有的脊柱专科医生应不遗余力地查找单一的疼痛激发点,然后才能进行成功的治疗。在一系列的退变过程中,任一结构都可导致腰背痛,而腿痛也可能受多个位点的影响。在脊柱退变这个类似于多米诺效应的进程中,大多数情况下最先出现的是椎间盘退变。椎间盘对于轴向应力可起到缓冲垫的作用,同时它也是脊柱功能单位的重要组成部分。椎间盘与关节突关节相互协调,可完成矢状位和冠状位上的活动。在退变过程中,椎间盘相关功能的丧失使脊柱功能单位前方的力学稳定性下降。由于椎间盘退变导致稳定性下降以后,在病变节段由于负荷增加,并出现新的扭转应力,可使韧带结构出现肥厚。退变突出的椎间盘以及肥厚的韧带可使椎管容积减小导致椎管狭窄。随着退变加重,关节突关节也出现退变、肥厚[3-5]。然而,这是腰椎退变典型的次序,事实上脊柱不同区域退变的速率不尽相同。同一节段的一侧可能比另一侧退变得更快。通常,这种不对称的病理改变被认为会导致两种常见的腰椎退变性不稳,腰椎滑脱和脊柱侧凸。当然也存在一些复杂性的脊柱不稳,比如同一患者既有退变性侧凸也有滑脱。这些状况往往会导致明显的功能障碍和疼痛。治疗腰椎退变性不稳首先必须充分认识到患者的主诉。脊柱退变性不稳的患者通常会抱怨腰背痛和下肢的症状,但很少会关注脊柱的畸形。对于脊柱外科医生而言,在讨论手术的必要性以及手术的范围之前,必须引导患者先进行保守治疗。2、脊柱滑脱 (Listhesis/spondylolisthesis)“Listhesis”一词源于希腊语,原意是指“滑动”;“spondylo”一词也源于希腊语,意义与“spinal”类似,指“脊柱”。脊柱滑脱最常见的方向是向前,当然,其他方向的椎体滑动也是可能的。表1根据方向例举了各种描述退变性脊柱滑脱的术语。表1 椎体平移或滑脱的类型本文重点关注滑脱的退变机制,而Wiltse[6]则对其他原因导致的脊柱前滑脱,如峡部裂、创伤性、病理性以及发育不良(先天性)等,进行了分类和描述。Wiltse描述的所有其他类型的滑脱通常都与各种形式的椎弓骨性损害相关。Macnab描述了一种椎弓完整的脊柱滑脱,这种病变最初被称为“假性脊柱滑脱”,并被认为其与椎间盘以及关节突关节的损害都是脊柱退变过程的一部分[7]。大多数退变性脊柱滑脱发生在L4-5节段,从流行病学数据来看,在女性和50岁以上的人群中更常见[8]。并且在非洲裔美国人中比高加索人种更普遍[8]。目前仍无法解释这种人口统计学上的差异。有人推测由于激素的某些作用使得女性的韧带更松弛[9]。也许正是因为这个原因,儿童的身体结构更容易出现这样的问题,但是对于这一病理过程确切的病理生理学机制目前仍不清楚。其他可能导致退变性脊柱滑脱的因素还包括不同区域关节突关节在方向上的差异,男性和女性骨盆力线上的差异等。L4-5的关节突关节更倾向于矢状位,而L5S1更倾向于冠状位。L4-5节段关节突关节在排列上的差异使得骨性的阻挡以及对抗矢状位上滑移的阻力减少。此外,由于这一节段的活动度很大,骨性关节炎的病变也更常见[10]。Matsunaga等[11]随访了145例脊柱滑脱的患者,均进行了至少10年的非手术治疗。结果发现,34%的患者脊柱滑脱有进展,但是作者未发现临床症状的变化与脊柱滑脱的进展存在相关性。图1为腰椎滑脱严重程度的分级系统。随着椎间盘变性塌陷,患者的腰背痛缓解。此外,椎间盘塌陷的患者,也没有发现滑移的程度会进一步加重。最初无神经症状的患者中,76%在十年后仍无任何神经损害。而最初有神经损害的患者中,85%在随访过程中出现了神经功能的恶化。图1 椎体移位的程度越高,滑脱的等级也越高。1级<25%;2级为25%-50%;3级为50%-75%;4级为75%-100%;5级指>100%。腰椎退变性滑脱通常表现为单一节段的不稳,而退变性侧弯则是一种整体性的不稳。与特发性或先天性侧弯不同,腰椎退变性侧弯很少伴有椎体的结构性畸形。随着多个节段的退变不断加重,从而导致这种弯曲形态。由于骨质疏松、椎间盘退变性疾病、骨关节炎的病理改变、椎管狭窄、软骨板畸形、压缩性骨折、关节骨关节的方向不对称以及滑脱(尤其是侧向移位)等因素的影响,可导致退变性侧弯[12-15],目前尚未证实退变性侧弯与以上任何一种退行性改变之间存在直接的相关性[16]。如果成年后影像学上脊柱是直的,随着退变逐渐形成弯曲,这是与成人特发性脊柱侧弯最好的鉴别点。退变性侧弯通常以下腰部的弯曲为主,与之相反,未治疗的成人特发性畸形多以胸弯为主[17, 18]。Robin等[19]在一项长期随访研究中对退变性脊柱侧弯的患病率进行了观察,对554例受试者进行X线检查,年龄范围50-100岁,以判断在这些老年人中,是否存在脊柱侧弯及其形态和进展情况,并试图探索腰椎退变性侧弯与骨质疏松及腰背痛之间的相关性。在13年的临床工作中从3600例普通人群中选取了这些受试者,均具有完整的影像学资料。结果发现70%的受试者有不同程度的脊柱侧弯,但10°以上的侧弯仅见于1/3的受试者,无一例弯曲超过20°。随访过程中,10%的受试者先前没有畸形后来出现脊柱侧弯。46%的受试者侧弯程度增加了至少4°。先前有侧弯的受试者有的进展超过10°,平均7°(3°-18°)。无一例出现侧弯缓解。一般来讲,老年患者中侧弯越大进展越大。研究结果显示,脊柱侧弯是否存在以及是否进展与骨质疏松没有直接的相关性。并且脊柱侧弯与腰背痛,以及脊柱侧弯与影像学上脊柱的退行性改变都没有直接的相关性,但有一种倾向,疼痛的程度越重,畸形越明显。在一项类似的研究中,Pritchett和Bortel[15]观察了200例患者,这些患者具有临床上更为明显的侧弯,平均24°(14°-60°)。1/4的患者侧弯很明显,超过35°。在所有的患者中,相关的发现包括椎间盘退变性疾病、椎间隙狭窄、终板硬化以及椎体旋转等。在弯曲的患者中,椎体旋转(图2)1度者21%;2度67%;3度12%。111例(55.5%)存在退变性脊柱滑脱。1/3的患者为L4和L5的退变性滑脱,10例为多节段滑脱。78例患者存在侧向移位,多见于L3-4和L4-5节段。在该研究进行过程中,41例患者有超过10年的一系列的影像学资料,从而可以评价弯曲的进展情况。大多数患者(73%)的弯曲平均每年进展3°。初始Cobb角、顶椎的旋转程度、侧向移位以及腰椎与髂嵴连线的关系都能进行良好的预测。如果髂嵴连线通过L4-5间隙,或位于其下方,并且椎体旋转≥2度,所有的弯曲都会进展。弯曲进展的其他因素还包括初始弯曲度,Cobb角≥30°或侧向移位≥6 mm等。弯曲相对稳定的所有患者,髂嵴连线均通过L4椎体。这些影像学标志在后面的病例中都有描述,如图3所示。图2 可在正位X线片上估测椎体旋转的程度。先找到椎弓根,如椎弓根的位置和形态正常,则为0度;椎弓根位置正常,但有轻度倾斜,为1度;通过椎体划垂线,将椎体三等分,并标识出椎体中线。2度和3度时椎弓根分别通过第一条三等分线和中线;如果椎体继续旋转,椎弓根逐渐移位超过中线,达第二条三等分线,则为4度旋转。图3 患者为52岁,女性,右侧腿痛主要分布在L3和L4支配区,伴有腰背痛功能障碍数年。曾行多种保守治疗,如理疗、抗炎镇痛药以及注射等,均无效。A和B为站立位X线片。图B,站立位正位X线片显示该患者存在腰弯进展的多个风险因素,如Cobb角≥30°,侧向移位≥6 mm,髂嵴连线通过或低于L4-5间隙。图C和D为T2加权MRI影像。该患者右侧的侧隐窝明显狭窄。图E和F为坚强的内固定融合术后2年的影像,此时患者仅有轻微的腰背疼痛,腿痛完全缓解。3、退变性腰椎不稳患者的临床症状和体征有症状的退变性滑脱患者,无论是何种类型,都可能以腰痛为主诉。由于所有患者都存在轴性腰痛的主诉,往往难以判断真正的疼痛激发点[20]。由于脊柱不稳是椎间盘退变、关节突关节退变共同作用的结果,而这两者本身都可导致疼痛。一般认为如疼痛来源于椎间盘,向前弯腰时症状加重,因为这一动作将轴向负荷加载在椎间盘,是椎间盘内的压力升高。而关节突关节的疼痛,被认为在脊柱后伸和旋转时可能加重,且常伴有椎旁压痛。退变性滑脱的患者也可能存在神经源性跛行或神经根性症状和体征[21]。出现这两种情况直接的原因都是神经卡压,这种病理改变是滑脱、椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节骨关节炎增生的骨赘突入椎管导致椎管容积减小的结果。站立或行走时疼痛、痉挛、下肢沉重感等都是神经源性跛行的临床表现,这些症状主要位于臀部、大腿近端以及小腿,并可伴有麻木和下肢无力等。患者通常都会注意到坐下或弯腰向前靠在某个物体上时疼痛缓解。比如,他们可能会说向前推购物车,或在食品杂货铺购物时,症状会减轻,并可以走更长的距离(购物车征,shopping cart sign)[9]。目前没有临床分型系统来评价症状的严重程度,因此,临床医生都会询问患者可以连续行走的距离,以对其症状进行量化。当然,这主要取决于患者行走时的忍耐力。对脊柱退变性不稳的患者进行体格检查时,首先应该从观察患者进入诊室的步态开始。患者进入诊室时呈疼痛步态或减痛步态,通常是腰背痛或腿痛的表现。进行体格检查时,患者可能表现为腰椎前凸消失,或直接出现矢状位或冠状位失衡。通常患者采取弯腰体位,髋关节屈曲挛缩,腰背肌萎缩。在进行脊柱查体时这些特征往往被忽视,而这些正可能是肌肉疲劳性腰痛的原因。活动范围的测试,腰椎前屈显示正常或增加,这主要因为节段间的活动过度以及广泛的韧带松弛。严重脊柱滑脱的患者,受累节段的棘突可触及明显的台阶。严重退变性侧弯的患者,腰椎可出现明显的驼背畸形,胸段凸侧可见肋骨突起,并伴有不适感。必须进行仔细的神经病学检查,以排除神经根受累的情况。此外,还必须进行全面的血管检查,以判断是否由于外周血管病变导致的症状[9]。3.1 影像学检查脊柱不稳的X线检查应包括站立位腰椎过伸过屈位片,以判断脊柱滑脱节段间不稳的范围。仰卧Bending位片对于特发性脊柱侧凸是有用的,但对于退变性侧凸意义不大。站立伸髋伸膝位X线片对于严重畸形的患者评价矢状位和冠状位的平衡是有意义的。矢状位平衡通过测量C7垂线与骶骨终板后上角的距离来判断。冠状位平衡的评价则需测量C7垂线与骶骨中垂线之间的距离。此外,弯曲所在的部位、弯曲的大小、受累的节段数、受累节段向前或侧方滑移的情况、旋转畸形的严重程度等,均可在X线片上进行评价。伴有神经根性症状或神经源性跛行的患者,有必要行MRI检查。脊柱畸形的患者多个节段的中央椎管、侧隐窝以及椎间孔都可能存在狭窄,这些都可以在MRI进行详细的评价。这样可以将影像学表现与患者的症状联系起来,确定相关症状的责任节段。此外,MRI可以提供很多细节,如各个节段椎间盘的退变程度等,这些细节对于手术计划的制定很有帮助,并且还有助于确定手术融合的范围。脊髓造影CT矢状位和冠状位重建对于严重旋转畸形的患者是非常有用的。CT扫描可更好地提供骨性解剖细节,这有助于制定手术计划。对于幽闭恐惧症患者以及由于体内有金属(如耳蜗假体等)不能进行MRI检查,或者动脉瘤夹或者脊柱有金属内置物可导致伪影,此时可选择脊髓造影CT进行评价。4、腰椎退变性不稳的保守治疗腰椎退变性不稳的治疗应该先考虑保守的方法。非手术治疗非常常用,但基本都是凭经验,很少有随机性研究的文献证据支持。非手术治疗与手术干预相比通常都很安全,通常可缓解急性发作的腰背痛或神经症状。保守疗法中首选也是最常用的方法是短期休息,应用非处方的NSAIDS药物。休息的时间不应超过2-3周,长时间坐着可能导致无力。在这段时间内应用NSAIDS无论对腰背痛还是神经根炎都有治疗作用。与休息和NSAIDS类药物相结合,理疗师可以进行模式化的治疗,如脉冲波止痛治疗、推拿、热敷、冷敷以及拉伸牵引等以中止急性疼痛的发作。在进行一段时间的休息以后,对于有神经源性跛行症状的患者,理疗方案应强调弯腰练习,所有患者均应加强腰背肌力训练以及有氧运动。此外,也可以在固定的自行车上进行练习,尤其是伴有神经源性跛行的患者,因为理论上而言,在屈曲位时椎间孔开大,硬膜囊的压迫减轻,从而缓解神经源性跛行的症状[9]。应该鼓励患者不仅参加这一治疗方案,还应将其视为长期治疗计划的一部分,尤其在腰背痛、神经根性症状以及神经源性跛行等再次发作时。NSAIDS类药物对于缓解关节炎导致的症状通常是有效的,但也应该密切观察,包括一些常见的副作用,如胃肠道不适以及肾毒性等[22]。三环类抗抑郁药对于夜间腿痛明显的患者可能会有帮助,同时也可作为慢性腰背痛的辅助用药。类似地,加巴喷丁和普瑞巴林也有助于缓解神经源性疼痛。这些药物也有一些副作用如疲劳、意识错乱等。临床医生在给老年人处方这些药物之前应慎重考虑相关的副作用。应用麻醉药物治疗腰背痛目前仍有争议,主要因为这些药物具有一定的成瘾性。如果要长期应用这些药物,应考虑到疼痛科会诊,不仅是因为成瘾性的问题,还应该让患者意识到随着时间延长,可能出现耐药,而使临床疗效下降[16]。脊柱矫形器也可用来控制腰背疼痛。这一方法主要用于退变性侧弯的患者以缓解症状,值得注意的是,这一装置对于成人而言,从来没有证据显示其可阻止弯曲畸形或滑脱的进展。疼痛缓解的原因,可能是穿戴支具的不适感产生的平衡作用,也可能是躯干肌肉放松的结果。佩戴支具的患者应该常规进行腰背肌训练,以防止进一步的肌肉功能退化[16]。脊柱注射是非手术治疗的另一个选择。临床医生可根据不同的患者选择硬膜外类固醇注射、关节突关节阻滞、神经根阻滞以及痛点封闭等不同的注射方法[22]。硬膜外类固醇注射被广泛应用于伴或不伴有脊柱滑脱的椎管狭窄症患者。理论上的优势主要是缓解腰背部和神经根性的疼痛。目前没有文献报道对单纯的脊柱滑脱或退变性侧弯患者进行硬膜外类固醇注射。也没有3年以上临床疗效的文献证据。Everett等[23]对成人脊柱侧凸非手术治疗的相关文献进行了系统评价,他们发现理疗、支具、推拿按摩等为IV级证据,而类固醇注射为III级证据。退变性脊柱不稳的非手术治疗,虽然没有充分的证据支持,但其有助于改善患者的功能状态。在进行保守治疗期间,患者可努力减轻体重、优化内科合并症的状况,如果吸烟则应戒烟。经过一段时间的保守治疗,临床医生有机会和患者进行进一步的沟通,以明确患者对于非手术治疗和手术治疗的预期。另外还可讨论手术的类型、范围、风险以及可能的好处。最后,如果患者确实需要手术,经过这一段时间的保守治疗后,可能使患者的手术准备更充分,从而可以改善最终的临床疗效。5、退变性腰椎不稳的手术治疗:从单节段脊柱滑脱到复杂性脊柱侧弯的重建术者与患者保持良好的沟通非常重要。只有在持续或复发性的腰背痛导致日常活动明显减少或受限,并且保守治疗无效,才考虑进行手术治疗。此外,对于退变性侧弯的患者,畸形进展可导致矢状位和冠状位失衡,这也是一个手术适应证。术者和患者应权衡最佳的手术方案,从而为患者提供更好的生活质量。减压手术是治疗有症状的椎管狭窄症的主要手段[24]。多项研究显示,退变性脊柱滑脱进行椎板切除术临床疗效良好,优良率可达80%以上[25],然而,这只是单纯的减压手术。广泛减压可能导致较差的临床结果,尤其是关节突广泛切除的病例。全关节突关节切除的患者,优良率仅为33%;保留关节突者可达80%;另外增加了后外侧横突间融合的患者优良率增至90%[26]。目前对于退变性不稳在减压以后再进行融合已经成为脊柱外科的常规,有一系列基于临床疗效的文献报道。1991年,Herkowitz和Kur[27]进行了一项前瞻性随机对照研究,连续50例退变性脊柱滑脱分别进行单纯减压或减压+双侧后外侧融合,平均随访3年。减压融合的患者,临床结果明显改善。融合组假关节形成9例,所有假关节形成的患者终末随访时临床疗效均为优或良。Ghogawala等[28]的研究也证实了这一结果,他们对融合是否能改善术后1年功能结果的问题进行了回顾性分析。患者的年龄为50-81岁,退变性脊柱滑脱I度伴有腰椎管狭窄,无严重的不稳(节段间的活动<3mm)。20例患者进行单纯的减压手术,14例性减压及后外侧融合内固定。两组患者在基线水平人口统计学数据、影像学表现、功能状态(Oswestry功能障碍评分)以及健康状况的SF-36调查问卷表等均类似。1年时的融合率为93%,与基线状态相比,从Oswestry功能障碍评分和SF-36评分(P<0.001)来看两种术式均明显改善了患者的功能结果。作者的结论认为,I度脊柱滑脱腰椎管狭窄症的患者,手术后1年临床结果明显好转,融合可获得更大的功能改善。在最近的文献中,对减压后外侧融合内固定的临床结果进行了评价。手术治疗的目标是改善临床结果,同时还要权衡内固定器材的费用和并发症情况。1997年,Fischgrund等[29]发表了一项前瞻性随机研究,比较单纯减压融合与减压融合内固定的临床结果。对67例患者随机采用这两种术式进行治疗,平均随访2年。结果发现脊柱内固定提高了融合率(内固定组82%:非内固定组45%)。然而,应用内固定的患者临床结果并没有明显的差异。从短期结果来看,成功的融合并不会影响患者的临床结果。Herkowitz和Kurz[27]、Fischgrund等[29]以及Kornblum等[30]的长期随访研究显示,假关节形成的患者并没有像坚固融合的临床结果一样好。作者的结论认为,坚固的融合有利于取得良好的长期疗效,因此在初次手术时应该联合使用内固定,以增加融合率。在另一项研究中,Booth等[31]对腰椎退变性滑脱患者进行后路减压融合内固定,通过5年随访评价其并发症发生率、翻修率、影像学结果以及患者的满意度。在随访过程中,无一例患者出现神经功能障碍、有症状的假关节形成(即疼痛、X线透亮带及内固定松动等)、融合节段再发狭窄或滑脱等级进展等不良后果。Atlas等[32]提供了更长期限的数据,在一项前瞻性观察队列研究中,对一组腰椎管狭窄症患者分别采用手术或非手术治疗,并进行了8-10年的长期随访。结果发现,无论当初选择非手术还是手术治疗,在腰痛缓解、主要症状改善以及对当前状态的满意度等方面两组无明显差别。但最初进行手术治疗的患者腿痛的缓解以及腰背部相关的功能状态更好。Anderson等[33]最近报道,与非手术治疗相比,腰椎退变性滑脱患者应用棘突间减压装置的临床疗效更好。非手术治疗组仅12%的患者在2年时获得了良好的结果,而棘突间撑开装置在63.4%的患者中获得明显的改善。目前仍需要更长期的数据来支持常规应用这一装置,尤其是对于存在不稳的患者,如退变性滑脱和侧弯等。然而,这毕竟提供了一种可能性,可以通过更小的手术来解决问题,尤其对于老年人而言,内科合并病症较多,往往难以耐受减压融合等较大的手术。对于腰椎多节段退变性不稳导致的脊柱侧弯等畸形,同样也存在减压与减压联合融合的争论。与其他脊柱畸形类似,手术适应证包括严重的症状,顽固性疼痛如轴性腰背痛,神经源性跛行或神经根炎等。对于脊柱畸形的患者,关注畸形的进展与进行性畸形可能导致进行性的功能障碍同样都很重要。症状应该包括日常生活活动明显的受限,因为畸形手术往往比较复杂,尤其对于老年人和身体状况较差的患者,并发症会更多。有研究对多节段不稳和脊柱侧弯进行过单纯的减压手术,但都是样本量较小的病例系列研究和非随机性的临床研究,主要评价患者报告的功能结果。Frazier等[34]报道了19例退变性脊柱侧弯,其中15例进行单纯的减压,所有的病例均存在至少15°的弯曲,但大多数都是中度的。作者发现,术前的脊柱侧弯与单纯减压手术后腿痛及行走能力的改善没有相关性,但这些患者术后腰背痛的缓解更小。同样,临床结果与术后弯曲进展之间也没有相关性。减压联合某种类型的融合已经常委退变性腰椎侧弯的标准术式。Nasca等[35]报道了9例患者,年龄47-74岁,均行减压融合内固定。6例患者临床结果良好,3例疗效不佳。Marchesi和Aebi[36]对27例后路融合内固定的患者进行了随访,在疼痛缓解和行走功能方面,86%的患者均对其结果表示满意。同样,Simmons和Simmons[37]观察了40例退变性腰椎侧弯的患者,均行后路融合内固定,虽然83%的患者术后存在下肢症状,术后93%的患者诉下肢无痛或仅有极轻微的疼痛。Grubb等[38]报道了25例退变性脊柱侧弯:20例进行了后路脊柱融合内固定,1例行前路融合,4例前后联合手术。20例患者单纯后路融合至骶骨,假关节形成率40%。大多数病例仍然存在腰背痛。术后4年行翻修手术的比率为36%。持续性疼痛的来源通常可以明确,因此翻修手术的比率相对较高。该研究由于样本量都较小,无法比较各个亚组之间的临床疗效。4年随访时患者的满意度为70%-80%。其他还有一些手术入路,大多都没有客观的证据支持。Postacchini[39]提出一个假说,神经源性跛行的患者,无或仅有很轻微的腰背痛,轻度的弯曲可通过单纯减压手术进行治疗。然而,大多数患者都应进行减压融合双侧内固定。Vaccaro和Ball[40]认为,单纯减压可能导致进一步的塌陷、不稳,使腰痛和神经痛加重。因此,大多数患者都应该选择减压融合手术。作为一个指导原则,所有伴有神经症状的患者都必须进行减压手术。融合伴或不伴内固定应该着重考虑是否存在弯曲进展的相关预测性征象,如图2和图3所示。尤其是退变性脊柱侧弯伴有的椎管狭窄可出现在弯曲的顶部也可能在代偿弯。而这些症状也可能来自于侧向移位>5mm或向前滑脱的部位。为了减除这样的压迫,可能需要在局部进行广泛的减压,这会进一步导致不稳。如果患者没有明显的冠状位或矢状位失衡,融合应该局限在减压的节段。然而,目前没有很好的指导原则帮助外科医生制定治疗决策。后路椎体间手术,如后路腰椎体间融合或经椎间孔椎体间融合,尤其对于矫正短节段的畸形还是很有价值的。这些术式可对椎间孔进行间接的减压,在进行了广泛的后路减压的区域,可增加融合的几率。如果进行单纯的减压或进行短节段融合,术者必须注意到患者的脊柱侧弯有进一步进展的可能性,甚至将来必须进行更大范围的翻修手术。广泛的融合必须包括所有神经减压的节段,以及所有结构性弯曲的区域。这样通常需要将融合范围延伸到胸椎。脊柱侧弯融合范围的近端应止于某个固定节段,或冠状位或矢状位脊柱弯曲的顶椎。通常根据这一原则应选择T10或上胸椎的某个节段。选择T10是因为这一节段恰属于刚性胸椎,周围有肋骨架作为支撑。融合范围远端的终点,对于外科医生而言往往面临艰难的选择:L5或骨盆。长节段的融合不应单纯止于骶骨,因为单纯融合至骶骨失败率较高。术者应考虑另外行L5S1节段的椎间融合,可经后路也可单独从前路,以从结构上加强L5S1节段,加速融合。6、总结腰椎退变性不稳的治疗应该参考患者的症状、身体状况和功能缺失情况,根据患者的目标和生活质量制定个体化的方案。目前有多种非手术和手术方法可供选择。完成体格检查后,首先应考虑非手术方法,包括休息、药物治疗以及理疗等。如果腰椎滑脱的患者决定进行手术治疗,术者需要确定是进行减压还是减压融合。制定退变性脊柱侧弯的手术计划时,是否需要融合以及融合的范围,是否包括骶骨,是否需要前方结构性支撑,是否需要截骨矫正畸形等都是需要认真考虑的问题
一、前言跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类(ICD-10)对跌倒的分类,跌倒包括以下两类:(1)从一个平面至另一个平面的跌落:(2)同一平面的跌倒。跌倒是我国伤害死亡的第四位原因,而在65岁以上的老年人中则为首位。老年人跌倒死亡率随年龄的增加急剧上升。跌倒除了导致老年人死亡外,还导致大量残疾,并且影响老年人的身心健康。如跌倒后的恐惧心理可以降低老年人的活动能力,使其活动范围受限,生活质量下降。老年人跌倒的发生并不是一种意外,而是存在潜在的危险因素,老年人跌倒是可以预防和控制的。在西方发达国家,已经在预防老年人跌倒方面进行了积极的干预,大大降低了老年人跌倒的发生。本指南从公共卫生角度总结了国内外老年人跌倒预防控制的证据和经验,提出了干预措施和方法,以期对从事老年人跌倒预防工作的人员和部门提供技术支持,有效降低老年人跌倒的发生。二、老年人跌倒流行状况老年人跌倒发生率高、后果严重,是老年人伤残和死亡的重要原因之一。据美国疾病预防控制中心2006年公布数据显示:美国每年有30%的65岁以上老年人出现跌倒。随着美国老龄化的发展,直接死于跌倒的人数从2003年的13700人上升到2006年的15802人。此外,报道还显示:在过去的三个月中,580万65岁以上老人有过不止一次的跌倒经历。一年中,180万65岁以上老人因跌倒导致活动受限或医院就诊。2006年全国疾病监测系统死因监测数据显示:我国65岁以上老年人跌倒死亡率男性为49.56/10万,女性为52.80/10万。老年人跌倒造成沉重的疾病负担。仅2002年,美国老年人因跌倒致死12800人,每年因跌倒造成的医疗总费用超过200亿美元,估计到2020年因跌倒造成的医疗总费用将超过320亿美元;在澳大利亚,2001年,用于老年人跌倒的医疗支出达到0.86亿澳元,估计2021年将达到1.81亿澳元。我国已进入老龄化社会,65岁及以上老年人已达1.5亿。按30%的发生率估算每年将有4000多万老年人至少发生1次跌倒。严重威胁着老年人的身心健康、日常活动及独立生活能力,也增加了家庭和社会的负担。三、老年人跌倒危险因素老年人跌倒既有内在的危险因素,也有外在的危险因素,老年人跌倒是多因素交互作用的结果。(一) 内在危险因素1.生理因素(1)步态和平衡功能步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因。步态的步高、步长、连续性、直线性、平稳性等特征与老年人跌倒危险性之间存在密切相关性。老年人为弥补其活动能力的下降,可能会采取更加谨慎地缓慢踱步行走,造成步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度,引发跌倒的危险性增加。另一方面,老年人中枢控制能力下降,对比感觉降低,驱赶摇摆较大,反应能力下降、反应时间延长,平衡能力、协同运动能力下降,从而导致跌倒危险性增加。(2) 感觉系统感觉系统包括视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉,通过影响传入中枢神经系统的信息,影响机体的平衡功能。老年人常表现为视力、视觉分辨率、视觉的空间/深度感及视敏度下降,并且随年龄的增长而急剧下降,从而增加跌倒的危险性;老年性传导性听力损失、老年性耳聋甚至耳垢堆积也会影响听力,有听力问题的老年人很难听到有关跌倒危险的警告声音,听到声音后的反应时间延长,也增加了跌倒的危险性;老年人触觉下降,前庭功能和本体感觉退行性减退,导致老年人平衡能力降低,以上各类情况均增加跌倒的危险性。(3)中枢神经系统中枢神经系统的退变往往影响智力、肌力、肌张力、感觉、反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力,使跌倒的危险性增加。例如,随年龄增加,踝关节的躯体震动感和踝反射随拇指的位置感觉一起降低而导致平衡能力下降。(4)骨骼肌肉系统老年人骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害和退化是引发跌倒的常见原因。骨骼肌肉系统功能退化会影响老年人的活动能力、步态的敏捷性、力量和耐受性,使老年人举步时抬脚不高、行走缓慢、不稳,导致跌倒危险性增加。老年人股四头肌力量的减弱与跌倒之间的关联具有显著性。老年人骨质疏松会使与跌倒相关的骨折危险性增加,尤其是跌倒导致髋部骨折的危险性增加。2. 病理因素(1)神经系统疾病卒中、帕金森病、脊椎病、小脑疾病、前庭疾病、外周神经系统病变。(2)心血管疾病体位性低血压、脑梗死、小血管缺血性病变等。(3)影响视力的眼部疾病白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性。(4)心理及认知因素痴呆(尤其是Alzheimer型),抑郁症。(5)其他昏厥、眩晕、惊厥、偏瘫、足部疾病及足或脚趾的畸形等都会影响机体的平衡功能、稳定性、协调性,导致神经反射时间延长和步态紊乱。感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、贫血、脱水以及电解质平衡紊乱均会导致机体的代偿能力不足,常使机体的稳定能力暂时受损。老年人泌尿系统疾病或其他因伴随尿频、尿急、尿失禁等症状而匆忙去洗手间、排尿性晕厥等也会增加跌倒的危险性。3. 药物因素 研究发现,是否服药、药物的剂量,以及复方药都可能引起跌倒。很多药物可以影响人的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的药物包括: (1)精神类药物: 抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药。 (2)心血管药物: 抗高血压药、利尿剂、血管扩张药。(3)其他:降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。药物因素与老年人跌倒的关联强度见表1。表1 药物因素与老年人跌倒的关联强度表因素关联强度精神类药强抗高血压药弱降糖药弱使用四种以上的药物强4. 心理因素沮丧、抑郁、焦虑、情绪不佳及其导致的与社会的隔离均增加跌倒的危险。沮丧可能会削弱老年人的注意力,潜在的心理状态混乱也和沮丧相关,都会导致老年人对环境危险因素的感知和反应能力下降。另外,害怕跌倒也使行为能力降低,行动受到限制,从而影响步态和平衡能力而增加跌倒的危险。(二)外在危险因素1. 环境因素昏暗的灯光,湿滑、不平坦的路面,在步行途中的障碍物,不合适的家具高度和摆放位置,楼梯台阶,卫生间没有扶拦、把手等都可能增加跌倒的危险,不合适的鞋子和行走辅助工具也与跌倒有关。室外的危险因素包括台阶和人行道缺乏修缮,雨雪天气、拥挤等都可能引起老年人跌倒。2. 社会因素老年人的教育和收入水平、卫生保健水平、享受社会服务和卫生服务的途径、室外环境的安全设计,以及老年人是否独居、与社会的交往和联系程度都会影响其跌倒的发生率。四、老年人跌倒相关信息收集和利用老年人跌倒相关信息的收集和利用是做好老年人跌倒预防工作的基础性工作。借助准确的数据,可以了解老年人跌倒问题的严重程度和相关危险因素,对于制定有效的干预政策和策略至关重要。(一) 信息收集内容根据预防控制的要求,跌倒信息的收集主要包括跌倒者基本信息、跌倒现场信息、跌倒性质与部位、临床诊疗情况、跌倒预后和疾病负担等。每一项信息包括核心资料和补充资料两部分,其中核心资料是必要部分,建议所有研究中均应报告;而补充资料是建议部分,各地根据具体情况决定是否使用。以跌倒者信息收集为例, 核心资料应包括跌倒者身份、性别、年龄、事故发生日期和时间、突发事件;补充资料包括种族或民族类别、居住地、潜在疾病等。鉴于工作中可能出现的选择偏倚和信息偏倚,应采取有效措施尽量避免。一、与当地派出所进行沟通并得到较为准确的人口信息表,将调查摸底中获得的人口学资料与信息表逐一对比;二、安排工作人员利用电话或上门的方式进行重复调查以完成部分问卷中的缺项,确保所有资料完整详细、准确无误;三、对数据进行二次录入并进行一致性检验。整套数据的收集、录入过程中,尽力做到质量控制严格、科学,确保所得数据真实、可信,所做工作规范、合理。(二) 信息收集途径老年人跌倒的信息来源有多个途径,主要包括医院住院病历记录、急诊室记录、创伤登记、救护车或急救技师记录、医疗诊所记录、康复中心记录、社区调查、家庭调查及保险公司理赔记录等。(三)信息收集方式1. 监测监测是指长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的信息,经过分析,将信息及时反馈和利用。作为连续性的系统的调查,监测数据不但可以反映老年人跌倒的流行状况,而且可以揭示其在一定时期内的变化趋势。目前,我国已建立了包含伤害死亡监测内容的全国疾病监测系统的死因监测(DSP)、以医院为基础的全国伤害监测系统(NISS)和全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统。因此,针对老年人跌倒的监测应以现有的监测系统为基础开展,合理利用资源和已有工作基础,为本地区开展老年人跌倒干预和评估提供信息。2. 调查调查是指通过观察(测量)系统地收集信息的过程。常用的调查方法有个案调查、现况调查、生态学研究、病例对照研究和队列研究。个案调查、现况调查和生态学研究均属于描述性研究。在老年人跌倒干预实践中,不同类型的调查和监测可以灵活采用、相互补充。在监测系统尚未建立或不够完善的地区,可以采用现况调查作为信息的替代来源;对于监测和现况调查中发现的重点事件,可以采用个案调查收集更为详尽的信息。充分利用社区的基层组织(村委会),经过宣传发动、培训、考核后,由各楼栋负责人(如楼栋长)带领专业技术人员上门调查,可简化工作环节,方便与居民的交流和沟通。通过监测和调查可以掌握老年人跌倒的流行情况,识别行为和环境危险因素,评价疾病负担。(四) 信息的分析和利用 分析数据,形成报告并传播老年人跌倒信息是至关重要的。在数据分析中,需注意一些常见问题,如:数据指标的定义和标准化、漏报问题等。确保高标准的数据质量和精确分析还远远不够,重要的是确保老年人跌倒的信息能够及时、准确地传播出去,为各界使用者、公众和社会所关注,才是达到信息收集的目的。因此,信息的反馈周期、传播途径、传播范围的选择是至关重要的环节。五、老年人跌倒的干预策略和措施老年人跌倒的发生,并不像一般人认为的是一种意外,而是存在潜在的危险,因此老年人跌倒完全是可以预防和控制的。积极地开展老年人跌倒的干预,将有助于降低老年人跌倒的发生,减轻老年人跌倒所致伤害的严重程度。(一) 干预流程老年人跌倒干预应遵循一定的工作流程。世界卫生组织推荐的伤害预防四步骤公共卫生方法(见图1)可用作老年人跌倒的干预流程和工作模式。1.现状评估:问题是什么?2.确认危险因素:原因是什么?3.制定和评估干预措施: 哪些方法有用?4.组织实施:如何完成? 图1 世界卫生组织推荐的四步骤公共卫生方法1.现状评估通过监测、调查或常规工作记录收集老年人跌倒信息,掌握老年人跌倒的发生情况和危险因素等,对老年人跌倒状况进行评估。2.确定危险因素从现状评估得到的信息中,分析本地区老年人跌倒的原因和存在的危险因素,根据不同地区、不同人群、不同环境、经济条件和医疗保健服务等特点,确定哪些因素是可以进行改善的,制定优先干预计划。3.制定和评估干预措施根据本地区老年人跌倒现状和危险因素的评估,按照教育预防、环境改善、工程学、强化执法和评估的“5E”原则,制定本地区老年人跌倒干预的措施。通过对发达国家所做的跌倒干预措施进行循证研究,WHO推荐了一系列有效的措施,见表2。4.组织实施老年人跌倒控制工作是一项社会系统工程,政府应成立多部门组成的工作组,制定预防老年人跌倒工作规范,明确各部门职责和任务。对一个社区来说,它需要社区管理部门制定支持性政策,加强社区管理;需要物业部门加强社区物理环境的管理和修缮;需要公共卫生部门的技术指导;需要社区卫生服务机构的个性化卫生服务;需要家庭子女的密切配合;需要老年人的具体参与等,全面落实所制定的干预措施。表2 跌倒的主要干预措施干预措施有效有希望窗户安全机制,如在高层建筑安装护栏√楼梯门√操场地面使用抗冲击材料√操场设备的安全标准√老年人肌肉强化训练和平衡训练√在有高危人口的家庭检查潜在风险,如有必要,加以改善√鼓励使用预防跌倒的安全设备的教育项目√安全教育与技能培养√(二) 干预策略和措施目前,国际公认的伤害预防策略包括五个方面,1教育预防策略(Education):包括在一般人群中开展改变态度、信念和行为的项目,同时还针对引起或受到伤害的高危个体。2环境改善策略(Environmental modification):通过减少环境危险因素降低个体受伤害的可能性。3工程策略(Engineering):包括制造对人们更安全的产品。4强化执法策略(Enforcement):包括制定和强制实施相关法律、规范,以创造安全环境和确保生产安全的产品。5评估策略(Evaluation):涉及判断哪些干预措施、项目和政策对预防伤害最有效。通过评估使研究者和政策制定者知道什么是预防和控制伤害的最佳方法。即“5E”伤害预防综合策略,该策略的有效性在很多国家的应用实践中都得到证明,在减少与控制伤害发生与死亡方面发挥了重要作用。此外,伤害监测、增加人体对危险因素的抵抗力、伤害后的急救也是减少和预防伤害的基本策略。根据流行病学危险因素资料、老年人生理特点以及环境特点,老年人跌倒的预防可将“5E”等策略措施通过个人、家庭和社区三个不同层面来实施:1. 个人干预措施采用老年人跌倒风险评估工具(见附录1)和老年人平衡能力测试表(附录2),社区组织和社区卫生服务机构可协助老年人进行自我跌倒评估,以帮助老年人清楚地了解自己跌倒的风险级别,这也是老年人对于跌倒的自我干预的基础。老年人可以根据评估结果,纠正不健康的生活方式和行为,规避或消除环境中的危险因素,防止跌倒的发生。具体的干预措施如下:(1) 增强防跌倒意识,加强防跌倒知识和技能学习。(2) 坚持参加规律的体育锻炼,以增强肌肉力量、柔韧性、协调性、平衡能力、步态稳定性和灵活性,从而减少跌倒的发生(平衡能力训练方法见附录2)。老年人体力活动的基本原则① 要使运动锻炼成为每天生活的一部分。② 参加运动前应进行健康和体质评估,以后定期做医学检查和随访。③ 运动锻炼可以体现在每日生活的各种体力活动中。④ 运动量应以体能和健康状态为基础,量力而行,循序渐进。⑤ 提倡有组织的集体运动锻炼。适合老年人的运动包括太极拳、散步等。其中,太极拳是我国优秀的传统健身运动(见图2)。研究发现太极拳可以将跌倒的机会减少一半,它除对人的呼吸系统、神经系统、心血管系统、骨骼系统等有良好作用外,还是老年人保持平衡能力最有效的锻炼方式之一。图2 老年人太极拳健身图(3) 合理用药:请医生检查自己服用的所有药物,按医嘱正确服药,不要随意乱用药,更要避免同时服用多种药物,并且尽可能减少用药的剂量,了解药物的副作用切注意用药后的反应,用药后动作宜缓慢,以预防跌倒的发生。服用下列药物的老年人应注意的副作用:安眠药 头晕止痛药 意识不清镇静药 头晕、视力模糊降压药 疲倦、低血压(药物过量)降糖药 低血糖(药物过量)抗感冒药 嗜睡(4) 选择适当的辅助工具,使用合适长度、顶部面积较大的拐杖。将拐杖、助行器及经常使用的物件等放在触手可及的位置。行走辅助设备类型见图3。图3 各种类型的行走辅助设备(5) 熟悉生活环境:道路、厕所、路灯以及紧急时哪里可以获得帮助等。(6) 衣服要舒适,尽量穿合身宽松的衣服。鞋子要合适,鞋对于老年人而言,在保持躯体的稳定性中有十分重要的作用。老年人应该尽量避免穿高跟鞋、拖鞋、鞋底过于柔软以及穿着时易于滑倒的鞋。(7) 调整生活方式:l 避免走过陡的楼梯或台阶,上下楼梯、如厕时尽可能使用扶手;l 转身、转头时动作一定要慢;l 走路保持步态平稳,尽量慢走,避免携带沉重物品;l 避免去人多及湿滑的地方;l 使用交通工具时,应等车辆停稳后再上下;l 放慢起身、下床的速度,避免睡前饮水过多以致夜间多次起床;l 晚上床旁尽量放置小便器;l 避免在他人看不到的地方独自活动。(8)有视、听及其他感知障碍的老年人应佩戴视力补偿设施、助听器及其他补偿设施。(9) 防治骨质疏松:由于跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折,尤其对于骨质疏松的老年人。因此,老年人要加强膳食营养,保持均衡的饮食,适当补充维生素D和钙剂;绝经期老年女性必要时应进行激素替代治疗,增强骨骼强度,降低跌倒后的损伤严重程度。(10)将经常使用的东西放在不需要梯凳就能够很容易伸手拿到的位置。尽量不要在家里登高取物;如果必须使用梯凳(见图4),可以使用有扶手的专门梯凳,千万不可将椅子作为梯凳使用。图4 梯凳图2. 家庭干预措施全国调查显示,老年人的跌倒有一半以上是在家中发生的,因此家庭内部的干预非常重要。家庭环境的改善和家庭成员的良好护理可以很有效地减少老年人跌倒的发生。具体做法是:(1) 家庭环境评估:可用居家危险因素评估工具HFHA来评估,需要考虑的因素如下:1)地面是否平整、地板的光滑度和软硬度是否合适,地板垫子是否滑动?2)入口及通道是否通畅,台阶、门槛、地毯边缘是否安全?3)厕所及洗浴处是否合适,有无扶手等借力设施?4)卧室有无夜间照明设施,有无紧急时呼叫设施?5)厨房、餐厅及起居室安全设施?6)居室灯光是否合适?7)居室是否有安全隐患?上海市长宁区疾病预防控制中心在进行老年人跌倒综合干预研究中,设计了适合推广应用的预防城市老年人跌倒家居环境危险因素评估表,见附录3。(2) 家庭成员预防老年人跌倒的干预措施:1) 居室环境:l 合理安排室内家具高度和位置,家具的摆放位置不要经常变动,日用品固定摆放在方便取放的位置,使老年人熟悉生活空间。l 老年人的家居环境应坚持无障碍观念:移走可能影响老人活动的障碍物;将常用的物品放在老年人方便取用的高度和地方;尽量设置无障碍空间,不使用有轮子的家具;尽量避免地面的高低不平,去除室内的台阶和门槛;将室内所有小地毯拿走,或使用双面胶带,防止小地毯滑动;尽量避免东西随处摆放,电线要收好或固定在角落,不要将杂物放在经常行走的通道上。l 居室内地面设计应防滑,保持地面平整、干燥,过道应安装扶手;选择好地板打蜡和拖地的时间,若是拖地板须提醒老年人等干了再行走,地板打蜡最好选择老年人出远门的时候。 l 卫生间是老年人活动最为频繁的场所,也是最容易受伤的地方,因此卫生间内的环境隐患需要受到特别关注。卫生间的地面应防滑,并且一定要保持干燥;由于许多老年人行动不便,起身、坐下、弯腰都比较困难,建议在卫生间内多安装扶手;卫生间最好使用坐厕而不使用蹲厕,浴缸旁和马桶旁应安装扶手(见图5~6);浴缸或淋浴室地板上应放置防滑橡胶垫。图5 马桶旁加装扶手 图6 浴缸旁加装扶手l 老年人对于照明度的要求比年轻人要高2~3倍,因此应改善家中照明,使室内光线充足,这对于预防老年人跌倒也是很重要的。在过道、卫生间和厨房等容易跌倒的区域应特别安排“局部照明”;在老年人床边应放置容易伸手摸到的台灯(见图7)。图7 老年人床旁放置台灯 2) 个人生活:l 为老人挑选适宜的衣物和合适的防滑鞋具;l 如家中养宠物,将宠物系上铃铛,以防宠物在老年人不注意时绊倒摔跤;l 没有自理能力的老人,需要有专人照顾。3)起居活动:如厕时要有人看护。4)一般预防:帮助老年人选择必要的辅助工具。5)心理干预:从心理上多关心老年人,保持家庭和睦,给老年人创造和谐快乐的生活状态,避免使其有太大的情绪波动。帮助老年人消除如跌倒恐惧症等心理障碍。 3.社区干预措施(1) 社区相关组织(管理委员会、社区居委会、社区卫生服务机构、物业管理部门等)将预防老年人跌倒列入工作计划,由专人负责。1)社区街道、居委会和社区卫生服务机构应定期在社区内开展有针对性的防跌倒健康教育,提高公众对于老年人跌倒的预防意识,提高老年人对于跌倒危险因素的认识,了解跌倒的严重后果以及预防措施。尤其是对于有心脑血管疾病、骨、关节、肌肉疾病以及听力、视力减退的老年人。2)社区街道、居委会和社区卫生服务机构应该对社区内的老年人进行跌倒风险评估(评估方法见附录1和附录2),掌握具有跌倒风险的老年人群的基本信息;应该定期开展老年人居家环境入户评估及干预(评估方法见附录3)。3)社区街道和居委会组织老年人开展丰富多彩的文体活动。4)独居的老年人属于跌倒的高危人群,社区街道和居委会应定期访问独居的老年人。5)社区街道和居委会应关注社区公共环境安全,督促物业管理部门或向当地政府申请及时消除可能导致老年人跌倒的环境危险因素。l 道路要平整,地面应铺设防滑砖,保持社区内地面的卫生(见图8);l 路灯要亮,路灯损坏应及时维修;l 尽可能在有台阶处安装扶手,保持楼道扶手干净(见图9); l 加强社区管理,清理楼道,禁止在楼道内随便堆放杂物及垃圾;l 雨、雪天注意及时清理路面;l 社区加强养犬户的登记及管理,方便老年人安全出行;l 设立预防跌倒警示牌。图8 社区安全隐患之:道路不平,地砖湿滑 图9 楼梯安装安全扶手上海市长宁区社区干预项目针对社区环境干预的经验总结,可推广应用:l 提高街道和居委会工作人员的知、信、行;l 建立干预社区的志愿者队伍;l 建立小区内安全员安全巡逻制度;l 建立居民发现小区内危险因素报告制度;l 街道或居委会督促物业公司对接报危险因素进行整治;l 定期评估居民区环境危险度;l 定期开展老年人居家环境入户评估及干预。(2)社区卫生服务机构在老年人跌倒预防中的作用。1) 对有跌倒风险和曾经发生过跌倒的老年人,应在健康档案中明显标记,予以重点关注,按照评估风险级别定期进行相应的随访。2) 对老年人家属及看护人员进行“安全护理”培训,使他们掌握相关的照护知识与技能。3) 对曾经发生过跌倒的老年人,与其家属或看护人员共同分析可能导致跌倒的原因,必要时应进行家访,提出预防措施及建议。4) 为有高跌倒风险的老年人建立家庭病床,提供医疗照护服务,协助建立安全的居住环境(如:去除不光滑地面、提高夜间照明度、铺松软的地毯、添加扶手围栏等)。5) 对原因不明发生跌倒的老年人,应建议在家属陪护下尽快到上级综合医院诊治,寻找诱发跌倒的可防治原因,积极进行病因治疗,并进行追踪管理。(3) 社区动员与社区健康教育。社区动员与社区健康教育是社区老年人跌倒预防与控制的基础策略。通过社区动员和社区健康教育,发动社区和社区人群积极参与到该项活动中,能为顺利实施其他干预措施提供基本条件。也就是说,没有这一基本策略的保证,上述个人策略、家庭策略和社区策略就不能顺利进行。1)社区动员社区动员就是把满足社区居民健康需求的社会目标转化为群众广泛参与的社会行动的过程。在预防老年人跌倒中,社区动员就是指促使社区和社区人群积极参与到该项活动的整个管理过程。它始于项目的设计,并贯穿于项目实施的整个过程,包括计划制定前的需求评估、项目计划、实施和评价。l 社区动员的关键 — 获得社区领导与社区居民的支持和必需的社区资源 — 搞好跨部门和其他组织的合作 — 建立多学科的联系l 社区动员的层次① 取得政府重视和支持:各级政府领导对跌倒的重视和支持,是工作顺利开展的重要条件。健康是一种基本人权,政府对人民健康负有责任,卫生部门掌握人群健康的大量信息和数据(如伤害监测数据和由此造成的直接和间接经济损失),应通过各种方法和途径向各级政府宣传跌倒的干预在保护人民健康和发展社会经济中的重要意义。例如河南洛阳在社区老年人跌倒干预项目中邀请社区主要负责人到国内先进地区考察,用实例说明项目的意义,对开发领导有重要作用。另外应把老年人跌倒的干预工作与政府日常工作相结合(例如老龄委的工作),争取政府支持,纳入各级政府的议事日程,统筹规划,增加投入,调配更多社区资源,积极推进老年人跌倒预防控制工作。② 建立和加强部门间的合作(见“六、政策措施与组织实施” )。③ 动员专业技术人员参与:(专业技术人员是伤害控制工作的倡导者,也是项目计划、实施和评估的主要技术力量。社区卫生服务人员是许多干预活动的具体执行者,他们的工作直接影响着项目工作和广大居民享受卫生保健的质量,影响着居民的保健意识和健康行为。因此动员广大专业技术人员参与至关重要)。④ 动员社区、家庭和个人参与:社区基层组织(居委会、居民小组、楼栋代表)是开展社区伤害干预工作的重要力量,应发动他们积极参与到活动中来。老年人跌倒的干预必须动员老年人参与,社区应创造各种机会,让他们经常参与决策过程,学习跌倒的干预知识和技能。健康讲座是迅速普及健康知识的有效途径,可以利用当地伤害监测哨点医院的专业技术,根据调查问卷结果,从引起当地老年人跌倒的数个主要高危因素(包括心理因素)入手,邀请权威专家前往社区进行讲座并答疑。2)社区健康教育在社区老年人跌倒干预工作中,社区健康教育就是通过对相关人群的教育、培训提高跌倒的预防知识和技能。① 对老年人:利用健康讲座或开发、制作图文并茂的折页,宣传个人预防跌倒的知识和技能,提高其知晓率并采取健康行动;在宣传方面,应考虑到老年人大多视力不佳,在编排和印制宣教资料方面要先主动将资料送给老年人听取其意见、反复修改。以“形式多样、图文结合”为宗旨、“漫画为主、文字为辅”为特点,采用宣传单、手册、固定展板和宣传栏相结合的方式,在健康教育的过程中耐心解答老年人的疑问。② 对老年人家庭的子女和看护人员:培训家庭环境的评估方法;对老年人跌倒后的处理和家庭护理等;③ 对社区卫生服务人员:培训老年人跌倒风险的综合评估方法和社区伤害预防的综合干预方法和服务技能等;④ 对社区管理人员:提高社区管理人员在降低老年人跌倒预防工作中的社区管理技能等;社区健康教育可针对不同人群采用不同的教育形式,以达到最佳教育效果。上海市长宁区社区老年人跌倒综合干预流程图可以作为参考(见图10)。 图10 上海市长宁区社区老年人跌倒综合干预流程4. 老年人跌倒后的处理(1)老年人自己如何起身?1) 如果是背部先着地,应弯曲双腿,挪动臀部到放有毯子或垫子的椅子或床铺旁,然后使自己较舒适地平躺,盖好毯子,保持体温,如可能要向他人寻求帮助。2)休息片刻,等体力准备充分后,尽力使自己向椅子的方向翻转身体,使自己变成俯卧位。3)双手支撑地面,抬起臀部,弯曲膝关节,然后尽力使自己面向椅子跪立,双手扶住椅面。4)以椅子为支撑,尽力站起来。5)休息片刻,部分恢复体力后,打电话寻求帮助——最重要的就是报告自己跌倒了。(2)老年人跌倒的现场处理发现老年人跌倒,不要急于扶起,要分情况进行处理:l 意识不清,立即拨打急救电话:1)有外伤、出血,立即止血、包扎;2)有呕吐,将头偏向一侧,并清理口、鼻腔呕吐物,保证呼吸通畅;3)有抽搐,移至平整软地面或身体下垫软物,防止碰、擦伤,必要时牙间垫较硬物,防止舌咬伤,不要硬掰抽搐肢体,防止肌肉、骨骼损伤;4)如呼吸、心跳停止,应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸等急救措施;5)如需搬动,保证平稳,尽量平卧。l 意识清楚:1)询问老年人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆,如不能记起跌倒过程,可能为晕厥或脑血管意外,应立即护送老年人到医院诊治或拨打急救电话;2)询问是否有剧烈头痛或口角歪斜、言语不利、手脚无力等提示脑卒中的情况,如有,立即扶起老年人可能加重脑出血或脑缺血,使病情加重,应立即拨打急救电话;3)有外伤、出血,立即止血、包扎并护送老年人到医院进一步处理;4)查看有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形,如无相关专业知识,不要随便搬动,以免加重病情,应立即拨打急救电话;5)查询有无腰、背部疼痛,双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形,如无相关专业知识,不要随便搬动,以免加重病情,应立即拨打急救电话;6)如老年人试图自行站起,可协助老人缓慢起立,坐、卧休息并观察,确认无碍后方可离开;7)如需搬动,保证平稳,尽量平卧休息;8)发生跌倒均应在家庭成员/家庭保健员陪同下到医院诊治,查找跌倒危险因素,评估跌倒风险,制定防止措施及方案。(3)如何处理跌倒后造成的损伤?l 外伤的处理1) 清创及消毒:表皮外伤,用双氧水清创,红药水消毒止血。2) 止血及消炎:根据破裂血管的部位,采取不同的止血方法。△ 毛细血管:全身最细的毛细血管,擦破皮肤,血一般是从皮肤内渗出来的。只需贴上创可贴,便能消炎止血。△ 静脉:在体内较深层部位,静脉破裂后,血一般是从皮肤内流出来的。必须用消毒纱布包扎后,服用消炎药。△ 动脉:大多位于重要的器官周围。动脉一旦破裂,血是呈喷射状喷出来,必须加压包扎后,急送医院治疗。l 扭伤及肌肉拉伤扭伤及肌肉拉伤时,要使受伤处制动,可以冷敷减轻疼痛,在承托受伤部位的同时可用绷带结扎紧。l 骨折骨折部位一般都有疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等表现,骨折端刺破大血管时还可能会出现大出血。骨折或疑为骨折时,要避免移动伤者或伤肢,对伤肢加以固定与承托(有出血者要先止血后固定),使伤员在运送过程中不因搬运、颠簸而使断骨刺伤血管、神经,避免额外损伤,加重病情。l 颈椎损伤跌倒时若头部着地可造成颈椎脱位和骨折。多伴有脊髓损伤、四肢瘫痪。必须在第一时间通知急救中心速来抢救。现场急救时,应让伤者就地平躺或将伤员放置于硬质木板上,颈部两侧放置沙袋,使颈椎处于稳定状态,保持颈椎与胸椎轴线一致,切勿过伸、过屈或旋转。l 颅脑创伤轻者为脑震荡,一般无颅骨骨折,有轻度头痛头晕,若昏迷也不超过30分钟。重者颅骨骨折可致脑出血、昏迷不醒。对颅脑创伤者,要分秒必争,通知急救中心前来及时救治。要保持安静卧床,保持呼吸道通畅。5. 干预效果评估评估是将客观实际同所确定的标准进行比较的过程,是项目总体规划的重要组成部分,贯穿于干预活动的始终。通过对计划和实施前的形成评估,可以了解目标人群的健康需求,制定适合目标人群的干预计划,寻找最佳的干预途径,从而使干预目标、策略、方法具有针对性;通过过程评估,可以及时发现计划实施中的偏差而采取改进措施,并根据不断出现的情况变化做计划调整,对实施过程进行控制,使计划实施按照项目要求进行;通过效果评估和总结评估,可以评估计划成败得失,从中发现更深层次的问题,总结经验教训,重新开始新的计划。(1) 评估类型及指标1) 评估类型按照项目的不同阶段和不同重点,可将评估分为以下四种类型:①形成评估:形成评估又称需求评估,它是通过客观的科学方法在项目计划过程中和实施早期对计划内容进行的评估,对社区主要卫生问题和影响因素,以及与这些问题有关的社区内的组织机构、政策和资源状况进行确定的过程。通过形成评估,可以为制订干预目标和选择干预策略提供依据。②过程评估:过程评估是计划实施过程中的评估。主要是动态观察计划的执行情况,及时发现存在的问题,以便改进和调整,控制项目质量。过程评估的目的是确保项目计划真正在实施,而且是按照项目要求的方式在执行。过程评估包括项目执行的所有方面。只有通过过程评估,对项目才能有一个清晰的了解。③影响评估:在定义的危险人群中,评估干预在实施中间,认知、信念、技能、行为影响等方面的效果。一般使用确定的指标,发现在干预后是否确实出现了希望出现的变化,并确认效果是由这项干预措施引起的方法。也就是说,是一种确认效果和措施之间是否有确定的因果联系方法。④结果评估:干预对发生率、死亡率以及其他健康状态指标产生的长期改变的效果。2) 评估指标常用于老年人跌倒的评估指标有:l 伤害预防知识知晓率:知晓率=(被调查者合计答对题数/被调查者应答题总数)×100%。l 发生率:在一定期间内,一定人群中,跌倒新发生的病例出现的频率。l 死亡率:在一定期间内,一定人群中,死于跌倒的频率。(2)评估设计项目的评估计划应该与项目本身同时计划和执行,在设定项目总目标和分目标的时候就应考虑需要评估哪些目标,否则很可能无法评估项目的真实影响,所谓的项目效果只能是项目实施者自己眼中的效果,不是真实的效果。采取哪种或哪几种类型的评估,取决于项目的目标。要根据项目目标确定采用哪种或哪几种评估类型,相应采取哪种评估方法,从而设定有效的评估问题。一般形成评估和过程评估较多的使用定性评估方法,影响评估和结果评估较多使用定量评估方法。一个好的评估计划应该包括下面的框架:l 过程评估的计划:通常包括所需信息类型,信息来源,收集信息的时间表和收集信息的方法。l 影响评估和结果评估的计划:通常包括要评估的样本数量,数据收集要点,还有定量评估的设计,找到一个合适的数据分析方法。l 评估本身的管理和监督步骤:包括对数据收集人员的培训,在数据收集过程中进行质量控制,制定一个收集分析和报告的时间表。(3)评估方法评估方法有许多种,一般在评估过程中会采用几种方法综合互补进行,评估者可以根据不同评估需要选用合适的方法。1) 观察法观察法是一种最为常用的评估方法,通常由评估者在被访者不知道的情况下进行观察,有时候也可在直接参与中进行观察。2)专题小组访谈专题小组访谈可用于评估的各个阶段,主要用于形成评估和过程评估。一般采取组织不同背景的目标人群分别对相同问题进行讨论,从不同人群中得出对相同问题的全面的看法。专题小组访谈的人数一般以7~10人为宜,讨论时间以1~1.5小时为宜。讨论要精心组织和安排,根据拟定的访谈提纲按顺序进行逐题提问,一般情况下要进行录音。问题多为开放式,避免只回答“是”、“否”的问题,要容易理解并围绕主题,一次讨论问题以不超过10个为宜。主持人要控制讨论过程,当偏离主题太远时要及时引回主题。3)问卷调查问卷调查通过事先精心设计的调查表进行,可用于评估目标人群知识、信念、态度和行为的变化。设计调查表时必须定义明确,用词正确清楚,变量间的逻辑关系清晰;调查以匿名方式为宜。对于行为的自我报告,有时候可用客观检测办法进行验证。问题应以封闭式答案为主,这样回答方便,容易整理和分析。但希望被调查者说出自己的想法时,就要采用开放式。调查问题不宜过多,内容紧扣需要。4)资料检查资料包括各种政策、制度等文件,活动记录及照片,活动的自我评估记录,平时的各种检查表记录,项目过程评估记录、健康档案等。所有资料的收集应有专人负责,都要力求及时、客观、准确。在评估过程中,评估者可进行必要地核实,如可同观察、访谈同步进行。5)中心拦截法根据评估需要,可以在干预场所随机拦截若干干预对象,就评估需要了解的情况进行提问,可用于过程评估和效果评估。如是否知道该地正在开展某项活动;是否接受过某种培训,培训内容是什么;是否对该项活动满意;等等。中心拦截法所使用的问卷应简单,调查时间不宜过长。中心拦截法以其简单易用和在很大程度上能避免人为干扰等优点而被广泛应用。此外,较常使用的方法还有特尔菲法、头脑风暴法等,常用于形成评估。(4)评估中需注意的问题1)不能只注重最终结果许多人认为评估就是看最终结果是否达到了预期的目标,这是不全面的。因为项目的最终结果特别是一些大型项目往往需要较长的时间才能出现,可能是5年,也可能是10年甚至更长时间。因此,评估必须重视计划实施过程中的评估,一方面可以及时发现问题,进行改进,保证项目按计划进行,有利于计划目标的实现;另一方面,可以充分利用过程评估情况对阶段结果进行全面的解释,以便得出科学全面的结论,指导以后的项目工作。2)尊重事实评估者对评估结果要持客观、现实的态度,无论得到的结果是否有利于项目目标,都要进行细致的分析。首先,项目活动并非项目的全部,并不能解决所有的问题,因此,对项目的结果要持现实的态度,不能要求过高,否则常常让人失望。另外,项目工作还有很多未知的东西,而且在实施过程中存在许多不确定因素,因此,不可能每一个计划都能达到预期的结果。对没有达到预期结果的,不要简单地认为是计划失败,要细致地分析原因,寻找失败的关键点,从而可能得到意外的发现,为以后的工作积累经验教训。3)对照问题对照是进行实验设计的主要原则,如果没有对照,所取得的结果就很难说清楚是由项目引起的还是由于自然过程造成的。当然,对照组的选择要注意可比性,除了比较因素外,其他因素尽可能相同。当然,并不是说每一项评估都要设立对照,如对于短期效果评估,干扰因素的作用不是很明显,自身前后比较也有较强的说服力,可以不设对照。而过程评估主要对计划执行情况评估,也可不设对照。4)资料收集问题评估工作贯穿项目活动的全过程,对日常活动的详细记录和认真收集各种资料是评估的重要方面,因此,评估工作应注意日常资料的收集和保存,要认真制订并落实资料收集制度,保证资料收集的及时性、完整性和科学性。过程评估可针对干预活动设计过程评估表,表中可列出计划开展的各项活动和要求、实际实施完成情况、所取得的效果、没有完成或没有取得预期效果的原因、提出的改进意见等内容。六、政策措施与组织实施 伤害预防具有多学科交叉的性质,包括教育学、工程学、法律、卫生学、社会学和经济学,而这一特点也决定了伤害预防多部门合作的原则。老年人跌倒的预防是综合性干预措施,涉及众多的因素。对不同场所发生的老年人跌倒的预防工作涉及多个部门。各政府相关部门间的合作是老年人跌倒预防工作顺利开展的保障。而其他机构,如科研教育单位、社区、企业、媒体、非政府组织、国际组织等各种社会力量同样起到了不可忽视的作用。老年人跌倒的干预工作应做到:政府组织领导,各部门各负其责,全社会共同参与,卫生部门监测、沟通、倡导、评估。(一) 政策措施1. 政府主导,制定政策,完善工作网络为加强对老年人跌倒的干预工作,政府应设置由政府主导,卫生、教育、科技、民政、财政、宣传、环境等相关部门参与的老年人跌倒预防工作领导小组,负责组织领导、政策衔接、检查监督和考核评估,下设办公室,具体负责各项伤害预防控制工作。建立多部门合作的相关工作制度和优势互补、分工协作、资源共享、相得益彰的长效运行机制。2.卫生部门加强自身能力建设卫生部门应该充分认识自身在老年人跌倒预防工作中的职责和作用,积极拓展工作局面,加强自身能力建设。卫生部门通过自身工作的开展,认识和了解需要开展合作的领域以及开展合作所具备的条件,这对成功开展多部门合作至关重要。卫生部门的主要职责l 通过伤害监测和调查,系统地收集老年人跌倒事故的严重程度、特点和后果方面的数据,尽可能多地掌握老年人跌倒伤害的全面情况;l 研究老年人跌倒事故和伤害的原因,同时努力确定老年人跌倒伤害的原因和相关因素、增加或减少危险的因素、可以通过干预改变的因素;l 探讨预防和降低老年人跌倒伤害严重程度的方法,设计、实施、监测和评估适宜的干预措施;l 实施在各种不同情况下具有应用前景的干预措施,尤其侧重在改变人们行为方面,公布有关项目结果的信息,评估其成本效益;l 说服决策者和政策制定者理解将伤害作为重要问题对待的必要性,以及采纳先进安全方法的重要性;l 将建立在科学基础上的有效信息转化为保护老年人、改善环境的政策和实践;l 促进上述领域的能力建设,尤其是加强信息收集和研究工作。3. 卫生部门对合作的主动推进卫生部门作为老年人跌倒干预的发起和推动部门,应该始终坚持以人为本的理念,坚持面向社区、面向家庭、面向高危老年人群,充分发挥卫生部门的专业和技术优势,采取积极主动的态度,加强多部门的合作,以争取合作的成功。l 卫生部门与宣传部门的合作:利用各类新闻媒介,多渠道的宣传开展老年人跌倒预防工作的目的、意义和具体预防措施等,引起社会各界对老年人跌倒的关注。l 卫生部门与社区的合作:各级疾病预防控制中心和社区卫生服务机构应深入社区,对社区的干预工作提供长期、有效地技术支持,进行健康促进,开展综合干预。培训社区工作人员,使他们了解老年人跌倒预防工作的具体措施要求和相关的知识,帮助他们收集社区老年人的基线数据信息,确认社区的环境危险因素和高危人群,指导其制定和评估干预措施。(二) 组织实施1. 信息收集和利用通过对老年人跌倒的监测和调查,掌握老年人跌倒的流行状况和趋势,是合理制定老年人跌倒干预策略,评估干预效果的重要手段。不同部门掌握着伤害不同类型的信息,如卫生部门的伤害监测、死因监测、住院病历信息收集主要反映了老年人跌倒受伤者的健康结局;以社区或住户为基础的调查可以补充监测遗漏的信息;保险公司的信息则反映了老年人跌倒造成的死亡和严重伤害情况。因此,相关部门之间开展合作,实现信息的共享,能够更有效地利用已有信息,节约成本。2. 老年人跌倒干预项目卫生部门在对数据的分析和利用、人群教育和传播、项目评估等方面具有较大优势。因此,合作开展强化执法、宣传教育、媒体倡导等项目,实现优势互补,已经成为多部门合作的重要合作形式。为推动中国老年人跌倒的预防控制工作,中国疾病预防控制中心慢病中心经过筛选,在中国上海市长宁区和河南洛阳市设立了老年人跌倒的干预试点。中国城市社区老年人跌倒干预项目 试点1:上海市长宁区上海市长宁区疾病预防控制中心以社区为主体,以正常生活的非病例老年人群为干预对象,进行老年人跌倒社区综合干预的研究。经过2006—2009年3年的时间,探索出社区综合干预方法,初步形成具有我国城市特色的老年人跌倒社区综合干预模式:形成一个以疾病预防控制中心、社区卫生服务中心、街道办事处(居委会、物业公司、志愿者等)等多机构组成的老年人跌倒的社区综合干预网络;建立以社区为基础的多方面综合干预措施,包括对家居环境、楼梯环境、小区环境进行跌倒风险评估和改善,以及对老年人及其家人进行衣、食、住、行、运动、用药和心理等方面的预防跌倒的健康教育等。以上模式经效果评估得出如下结果:干预后老年人跌倒发生率由17.71%下降至7.19%;老年人认为跌倒可以预防的认知率由48.94%上升至72.75%;老年人采取预防跌倒措施率由19.30%上升至86.58%。 该项目还研究出了一套预防老年人跌倒的系列产品(见图11),有利于成果的推广和利用:《预防老年人跌倒手册》《预防老年人跌倒7字口诀》《预防老年人跌倒授课幻灯》《预防老年人跌倒家居环境危险因素评估及改进授课幻灯》《预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表》《笑做不倒翁——如何预防老年人跌倒》电视科教片图11 上海市长宁区社区老年人跌倒干预项目宣传资料展示中国城市社区老年人跌倒干预项目 试点2 :河南洛阳市河南省洛阳市疾病预防控制中心以社区为主体,选择了洛阳市涧西区长安路办事处甘肃路社区进行老年人跌倒干预的研究,该项目开展时间为2006—2009年。该社区总人口9212人,老年人口2300人,占社区总人口的20.6%,是一个典型的老龄化社区;71%老人为配偶2人或孤寡与子女分离独居。该项目开展初期,成立了预防老年人跌倒领导小组,成员包括:街道办事处、物业公司、社区、社区卫生服务站等相关负责人,还包括区疾控中心工作人员和新闻媒体(《拖拉机报》和《涧西新闻》)的记者,领导小组的建立为项目的实施奠定了组织基础。 经过3年的项目周期,探索出了在城市社区进行老年人跌倒干预的工作模式。通过基线调查和社区诊断了解了社区环境状况及可能存在的老年人跌倒特征和老年人发生跌倒的相关危险因素。干预内容包括:改善社区环境,指导改善家居环境,媒体宣传和健康教育,发展个人技能,在社区营造预防跌倒和爱老、护老的氛围等。部分干预措施见图12。干预结果:社区老年人预防跌倒相关知识和发生跌倒时的急救知识知晓率均有不同程度的提高;促使社区有关部门改善了社区环境,消除了大部分造成老年人跌倒的硬件环境隐患;促使社区加强管理,基本消除了造成老年人跌倒的软环境上的隐患;社区老年人预防跌倒的健康行为有所提高;老年人跌倒发生率下降了22.8%。图12 河南洛阳市涧西区老年干预措施图片 3. 科学研究及政策建议老年人跌倒预防的基础性研究是老年人跌倒预防工作的重要支撑。伤害预防的多学科交叉的特性更为相关研究的多部门合作提出了要求。卫生部门应充分利用自身的资源优势,选择合作伙伴,联合申请国内外科研项目,开展老年人跌倒的相关基础性研究工作,为老年人跌倒预防工作的开展建立良好的前提和基础。在研究结果的基础上向决策者提出政策建议,使研究结果得以有效运用。(三)跌倒预防工作相关部门老年人跌倒预防工作相关部门的信息见表3。表3 老年人跌倒预防工作相关部门部门名称网址中华人民共和国公安部http://www.mps.gov.cn/中共中央宣传部http://cpc.people.com.cn/中华人民共和国国家发展和改革委员会http://www.sdpc.gov.cn/中华人民共和国监察部http://www.mos.gov.cn/Template/home/index.html中华人民共和国住房和城乡建设部http://www.cin.gov.cn/中华人民共和国交通运输部http://www.moc.gov.cn/中华人民共和国农业部http://202.127.45.50/中华人民共和国卫生部http://www.moh.gov.cn/中华人民共和国国家工商行政管理总局http://www.saic.gov.cn/国家质量监督检验检疫总局http://www.aqsiq.gov.cn/国家安全生产监督管理总局http://www.chinasafety.gov.cn/newpage/国务院法制办公室http://www.chinalaw.gov.cn/中国保险监督管理委员会http://www.circ.gov.cn/web/site0/中华人民共和国教育部http://www.moe.edu.cn/中华人民共和国司法部http://www.moj.gov.cn/中华人民共和国文化部http://www.ccnt.gov.cn/中华人民共和国新闻出版总署http://www.gapp.gov.cn/全国老龄工作委员会http://www.cncaprc.gov.cn/七、术语表1. 跌倒:跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类(ICD-10)对跌倒的分类,跌倒包括以下两类:(1)从一个平面至另一个平面的跌落;(2)同一平面的跌倒。2. 伤害:是机体急性暴露于物理介质如机械能、热量、电流、化学能和电离辐射,并与之发生作用,作用数量或速度超过了机体耐受水平而导致的机体损伤。在某些情况下,伤害是由于突然缺乏基本介质如氧气或热量而引起的。 3. 监测:是指长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的信息,经过分析,将信息及时反馈和利用。4. 全国疾病监测系统的死因监测(DSP):通过连续、系统地收集人群死亡资料,并进行综合分析,研究死亡水平、死亡原因及变化趋势的一项基础性工作。该监测系统通过概率抽样,在全国确定161个监测点,采取辖区管理和网络报告,其死因数据基本上准确地反映了我国死亡包括伤害死亡的真实模式和流行状况。5. 全国伤害监测系统(NISS):通过连续、系统地收集、分析、解释和发布伤害相关的信息,实现对伤害流行情况和变化趋势的描述,从而为制定伤害预防与控制策略,合理配置卫生资源提供可靠的依据。该系统自2006年启动,由43个监测点的129家哨点医院构成,分布于全国31个省/自治区/直辖市和5个计划单列市,其中有29个监测点同时为死因监测点,采用医院急诊室(包括伤害相关门诊)医护人员填报伤害病例报告卡片、经由疾病预防控制系统逐级上报的方式,收集当地哨点医院门、急诊就诊伤害发生的相关信息。6. 全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统:是卫生部于2004年4月下旬建立的。在最初的几个月内,全国县及县以上医疗机构收集本机构的因病死亡病例,并通过中国疾病预防控制系统进行网络直报。2004年8月初,卫生部下发了《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案(试行)》,该方案要求县及县以上各级各类医疗机构报告其门、急诊及住院的所有死亡病例,由以前的因病死亡报告过渡到了全死因报告。此后,该系统进一步发展,很多省的县级以下医院(主要是卫生院和社区卫生服务中心)也参与了死亡病例的网络报告。7. 评估:是将客观实际同所确定标准进行比较的过程,评估是任何预防计划的一个重要组成部分,贯穿于干预活动的始终。8. 健康教育:是通过有计划、有组织、有系统地传播健康相关知识,促使人们自愿地改变不良健康行为和影响健康行为的相关因素,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病,促进健康和提高生活质量。9. 伤害发生率:一定期间内,一定人群中,伤害新发生的病例出现的频率。伤害发生率(‰)=(某时期人群发生伤害的人数或人次/同期该人群平均人口数)×1000 ‰。10. 伤害死亡率:在一定期间内,一定人群中,死于伤害的频率。伤害死亡率=(某时期人群因伤害死亡的人数/同期该人群平均人口数)×100,000/10万。八、附录附录1 老年人跌倒风险评估工具老 年 人 跌 倒 风 险 评 估 表运动权重得分睡眠状况权重得分步态异常/假肢3多醒1行走需要辅助设施3失眠1行走需要旁人帮助3夜游症1跌倒史用药史有跌倒史2新药1因跌倒住院3心血管药物1精神不稳定状态降压药1谵妄3镇静、催眠药1痴呆3戒断治疗1兴奋/行为异常2糖尿病用药1意识恍惚3抗癫痫药1自控能力麻醉药1大便/小便失禁1其他1频率增加1相关病史保留导尿1神经科疾病1感觉障碍骨质疏松症1视觉受损1骨折史1听觉受损1低血压1感觉性失语1药物/乙醇戒断1其他情况1缺氧症1年龄80岁及以上3
治疗前对于老年腕关节骨折,建议保守治疗,不推荐手术,除非关节面粉碎的骨折治疗中每周复诊,适当调整,治疗后治疗后1月功能基本恢复
骨折后石膏固定的注意事项:骨折后出现局部的肿胀和皮下瘀血属于正常现象,1、但要注意的是肿胀程度如果加重不缓解应及时就诊。另外石膏固定后要注意露出的肢体末端(脚趾、手指)的颜色如果发黑,疼痛加重,麻木,及时就诊。2、还有就是石膏固定的腿要抬高一下,通俗讲就是不管坐着的时候还是躺着的时候,脚都要比屁股高,所以要避免耷拉着腿。另外可以口服一些对骨折治疗的一些药物,主要是中成药或汤药,中医治疗的作用还是不容忽视的。3、上肢石膏固定后的位置视骨折部位不同,固定上肢的方式也会不同,但是初期的肌肉收缩的锻炼是必不可少的,中后期则需要在医生的指导下进行。4、医生指导下的上下肢功能锻炼
阶梯治疗方案结合我科的实际情况,对于腰椎间盘突出症的患者我们采取的是阶梯治疗,根据每一位患者的临床表现及影像学检查,制定个性化的手术方案,遵循最优原则,选择最合适的治疗方法。治疗原则遵循:保守治疗→介入注射疗法→微创手术→传统开放手术→保留运动节段手术→融合固定手术一、保守治疗:临床上80-90%的患者可以行保守治疗1、卧床休息 2、药物治疗 3、牵引疗法 4、物理治疗 5、针灸推拿治疗二、介入注射疗法:1、骶管注射 2、选择性神经根阻滞 3、低温等离子髓核成形三、微创手术:1、椎间孔镜手术 2、椎间盘镜手术 3、小切口显微镜下手术四、传统开放手术1、单纯开窗手术 2、半椎板切除 3、全椎板切除五、保留运动节段手术1、弹性固定(Dynesys、半刚性固定)2、棘突间撑开 3、人工椎间盘置换六、融合固定手术1、传统椎间融合手术(PLIF、TLIF) 2、微创椎间融合术(MIS-TLIF) 3、后外侧融合术 4、360度融合术本文系李东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
老年性骨质疏松腰椎压缩性骨折如何治疗 老年性骨质疏松腰椎压缩性骨折,指的是年龄大于60岁,在轻微暴力下,如弯腰搬东西、滑倒坐到地上、甚至一次剧烈的咳嗽引起的腰部疼痛,经X光等检查发现腰椎骨压扁(腰椎压缩性骨折)。通俗一点讲,压扁=骨裂=骨折,压缩变扁同样称为骨折。 1.压缩性骨折后会带来什么问题呢? 首先会引起腰部剧烈的疼痛,坐着、站立,甚至在床上翻身都会觉得十分困难;其次,由于腰椎附近有丰富的神经,骨折血肿会引起肋骨、整个腰部广泛的疼痛,如果骨折块压住神经,还可能出现下肢的疼痛,甚至瘫痪,二便失禁。所以,如果老人家不小心跌倒了,出现腰背部疼痛,首先要考虑有没有骨折的发生,不要随便活动,尤其是不能再去弯腰干活等,尽量卧床休息,有条件的话尽快就医。 2.如果不幸发生了压缩性骨折,该如何治疗? 治疗莫非有两种,一是保守治疗,顾名思义,就是不做手术,靠吃药、卧床、康复锻炼来恢复。吃药,主要是对症的消炎止痛药;其次,也是最容易忽视的是抗骨质疏松治疗。有人会说骨折现在吃这个药有效吗?可是需知道,抗骨质疏松现在不吃难道发生再次发生骨折再吃吗?就是因为平时没有抗骨质疏松的观念,才会导致这一次的骨折,亡羊还不赶快补牢?!而且,抗骨质疏松的治疗要持续下去,不是说这次骨折治好了,就可以不吃了。据研究,平均要吃上4.2年才会减少一半的骨折机会。二是手术治疗。随着器械的改良和技术的提高,老年性骨质疏松腰椎压缩性骨折主张微创治疗,而且治疗的效果也相当的不错。如何微创?简单点来说,就是用筷子粗的东西,经过皮肤,往压缩变扁的骨头里面填骨水泥,把骨折的地方撑起来、黏住,达到固定骨折、减轻疼痛的目的。手术仅需局部麻醉即可,整个手术时间大概1个小时,除外定位、消毒的时间,真正操作的时间大概也就是30分钟左右,伤口长度仅需1cm,出血不会超过2ml,也不需要缝针,手术之后病人马上就觉得疼痛有所缓解,术后第二天便可以戴腰围慢慢下地行走,恢复非常快,是现在比较流行的做法。 3.如何选择保守治疗和手术治疗每个病人的情况不一样,必须具体问题具体分析。如果选择保守治疗,就意味着需要卧床到骨折愈合,也就是卧床6-8周,这段时间大小便都要在床上是最好的,这就需要大量的人力去照顾患者,而且这种保守治疗,压缩变扁的骨头是不会恢复到原来的高度,恢复不了原来的高度,也就是变成驼背了,脊柱的受力改变了,遗留反复顽固的腰背部疼痛几率就高了。而且很多患者长期卧床护理不到位,容易出现肺部感染、泌尿道感染、臀部烂肉等并发症,尤其是那些抵抗力低、瘦小的患者。保守治疗的优势,就是免除了手术的费用,无需住院,比较适合家里有充足的人力、有相当的护理经验、骨折程度比较轻、身体情况不允许手术的病人;如果选择手术,优势就是手术之后第二天患者便可以戴腰围下地慢慢活动,康复非常快,护理比较省事(比较适合如今独生子女多的老年社会,年轻人都要上班工作,老人往往缺乏足够照顾),缺点就是费用高(如果有医保会好得多)、需要住院3-4天,当然了,做完手术也不是让你蹦蹦跳跳,毕竟才刚骨折,还是需要多卧床休息才行。无论选择保守或者手术,抗骨质疏松的治疗必须延续下去,骨质疏松才是骨折的元凶。4.总结总结一下,如果老人家跌倒出现腰痛,可能会发生腰椎骨质疏松性压缩性骨折,建议尽早就医,根据情况选择最佳的治疗方案,多卧床休息,并坚持抗骨质疏松治疗。
膝关节积液易反复发作,常伴有疼痛以及活动受限,严重影响人们的生活和工作。 得了膝关节积液后,要注意根据积液程度不同,处理的方式也不同,主要有以下几个方面: 一、初期关节积液量不大,肿胀不重时。 1、患肢减少活动,以免膝关节滑膜渗出增加,导致积液加重。 2、抬高患肢,以利于静脉回流,减轻肿胀。3、口服消肿止痛药物,也可静脉点滴脱水消肿药物。 4、局部理疗,促进血液循环,减轻肿胀。 二、如果关节积液量比较大,关节肿胀明显时。 1、关节液要及时抽出,以免关节积液长期浸泡下,关节软骨受到破坏。 2、关节积液会成为新的刺激因子,刺激关节滑膜,导致渗出增加,加重肿胀。3、抽完积液后要加压包扎,以减少渗出。 4、注意休息、制动。 5、配合相关药物使用,以防止感染、促进肿胀消除。 三、如何预防 病情缓解不是目的,本类疾病由于是慢性疾病,常易复发,关键在如何预防复发。 1、注意患处保暖。 2、不要剧烈活动,以免造成损伤。特别是“关节痛也要多走路,磨磨就好了”的做法不可取,该做法会严重损伤关节软骨,导致不可逆损伤。 3、适当不负重活动,如游泳、平地骑自行车等,以锻炼膝关节,促进恢复。 4、可做艾灸、热敷等理疗,以促进局部血液循环。 5、该病常伴骨质疏松,要注意补钙及摄取充足的蛋白质。 6、如有疼痛或肿胀迹象,要及时就医,以免贻误病情。